[별첨1]

공동간병병실 간병업체선정 참가신청서
신청인	상호또는 법인명칭		사업자등록번호
	주 소
	대표자		주민등록번호
	연락처 (신청기관)		핸 드 폰
국립교통재활병원 공동간병병실 간병업체선정에 참여함에 있어 귀 기관의 공고 사항 및 제반사항을 모두 승낙하고, 붙임서류를 첨부하여 제안 신청합니다. ※ 붙임서류 : 공고로서 정한 서류 각 1부. 20 년 월 일 기 관(업체)명: 신청인(대표자): (인) 국립교통재활병원 귀하

[별첨2]

각      서

1. 국립교통재활병원 공동간병병실 간병인 지정협력업체 선정과 관련하여 신청서

(제안서)의 기재사항은 실행이 가능한 사항만을 기재하였고, 만약 이행이 불가능

한 사항을 기재한 사실이 판명되었을 시 심사에 불이익을 주거나 부적격처리를

하여도 이의를 제기하지 않으며, 제안서의 불이행으로 인한 불이익이 발생하여

도 감수한다.

2. 제출된 서류는 일체 반환청구를 하지 않으며, 제출서류가 공개되어도 이의를

제기하지 않는다.

3. 제안서에 대한 심사결과를 존중하며 이의를 제기하지 않는다.

20    년     월     일

기  관(업체)명:

신청인(대표자):                    (인)

국립교통재활병원 귀하

[별첨3]

간병요금제

⏏ 제안요금

(단위 : 원)

구 분	1일(24시간)	비 고
공동간병 (환자 1인당)	금액란

⏏ 제안업체의 현재 타병원 요금현황

(단위 : 원)

연번	근무병원	공동간병 (환자 1인당)	간병 현황 (병실당 병상수)
1
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3
4
5
6
7

※ 위 표를 기준으로 작성하고 별도의 추가사항 필요시 별도의 서식 제출가능.

[별첨4]

간병업무 운영 실적

연도	근무기간	근무형태	병 원 명	비고
			`
계

※해당병원 실적확인증 또는 협약서, 계약서 사본 첨부

[별첨5]

소속 간병인 회원 명단

번호	성명	주민번호	간병관련 소지 자격증	회원 가입일	비고
1	홍길동	123456-1******	- 요양보호사 1급 - 간병인 교육 수료(○○○○협회)	2024. 12. 31
2
3
4
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[별첨6]

간병금액 금액 확인서

□ 사업명

국립교통재활병원 공동간병병실 간병업체 운영

□ 협약서

국립교통재활병원 공동간병협약서

□ 내용

은 국립교통재활병원 공동간병병실 간병업체 협약서 제9조(간병료 산정 및 징수) 의 정해진 금액을 아래와 같이 재확인 후 확약합니다.

구 분	1일 (24시간)	비고
공동간병병실		부가세 포함

1. 간병료

※ 간병료는 병상 가동률과 관계없이 협약기간 내 변동 불가함을 원칙으로 한다.

2. 간병료 징수

￮ 간병료는 후불제로 “을”이 해당 환자에게 직접 징수하고 영수증을 교부

하여야 한다.

￮ 간병료는 해당 병실 입실 시부터 계산되며 정해진 금액으로 징수한다.

￮ 간병비의 납입은 양입법으로 계산한다.

￮ 간병비는 현금 또는 카드 납부시 동일한 금액         (24시간)으로 계산한다.

3. 간병비 납부기준은 매월 10일 기준으로 청구하며,단,“갑”과“을”이 협의하여      납부기준일자를 변경할 수 있다.

2025년     월     일

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :             [인]

국립교통재활병원장 귀하

[별첨7]

용역이행 실적증명서

신 청 인	업체명(상호)					대 표 자
	영 업 소 재 지					전화번호
	사 업 자 번 호
	증 명 서 용 도					제 출 처
	용역범위 및 기준	유로 공동간병
용역이행 실적내용	용 역 명	유료 공동간병인 공급				구 분		공동간병인 공급
	용 역 개 요
	계 약 번 호	계약일자	계약기간	규 모			이 행 실 적			비 고
							비율(%)		실적(원)
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (전화번호 : )
	발급부서 :				담 당 자 :

※ (주)

① 민간거래 실적은 세금계산서, 계약서 등 증빙자료를 첨부하여야 함

②  용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위 및 기준(물량, 금액 등)등의 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 함

③ 이행실적란은 기재 후 발주기관에서 요청시 투명접착테이프를 붙여        증명을 받아야 함

[별첨8]

청렴계약 이행서약서

당사는 부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 금번 국립교통재활병원(이하 "병원"이라 한다)이 실시하고자 하는 청렴계약제 시행취지에 적극 동참하여 귀 병원이 선정하는“국립교통재활병원 공동간병병실 간병업체선정”과 관련하여 다음 서약내용을 반드시 지켜 이행할 것을 서약합니다.

서  약  내  용

1. 위의 사업과 관련하여 협약․계약부터 발주 사업 이르기까지 제반계약사항을 성실히 이행할 것이며, 부실과업, 불량언행 등 등 계약 사항을 위반하거나 품질을 떨어뜨리는 어떠한 행위도 하지 않겠습니다.

2. 위 사업의 계약 체결과 이행 그리고 사업 시행 등의 전 과정을 통하여 어떠한 경우에도 뇌물공여나 청탁으로 관계임직원을 회유하여 편의를 제공받는 등 불법을 묵인하도록 요청하지 않겠으며, 관계임직원의 어떠한 불법․부당 요구에도 단호히 이를 거부하겠습니다.

3. 위 사업의 계약 체결과 이행 그리고 사업 시행 등의 전 과정을 통하여 관계 임직원이 뇌물이나 향응 등을 요구하거나, 불법․부당 요구가 있을 경우에는 총무팀으로 신고하도록 하겠습니다.

4. 위의 서약은 당사의 양심과 명예를 걸고 반드시 지킬 것이며, 만약 이를 위반한 사실이 밝혀질 경우 관계 법령에 따른 처분은 물론, 귀 병원이 발주하는 모든 기술용역․물품․공사 등에 대하여 참가 제한 처분을 받는 기간 동안 스스로 참가하지 않겠으며, 이와 관련 귀 병원의 처분에 대하여 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년    월    일

업 체 명 :

대 표 자 :           (인)

국립교통재활병원장 귀하

[별첨9]

정 보 보 안 서 약 서

국립교통재활병원(이하 ’병원‘이라함)의 직원(계약직, 실습생, 수련의 등 포함) 및 협력사(파견직원 등)에 근무하는 모든 직원은 본 서약서가 근무기간뿐 아니라 퇴직 후에도 일정 기간 적용될 수 있음을 인식하고 숙독하신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

[서약내용]

1. 나는 병원으로부터 취득한 모든 정보를 업무에 한해 이용하겠다.

2. 나는 병원으로부터 제공받은 정보자산(서류, 사진, 전자파일, 저장매체, 전산장비 등)을

무단 변조, 복사, 훼손, 분실 등으로부터 안전하게 관리하겠다.

3. 나는 알 필요가 없는 자에게 병원의 소유정보를 누설하지 않을 것이며, 업무상 알게된      고객, 제3자의 소유정보를 누설하지 않겠다.

4. 나는 명백히 허가 받지 않은 정보나 시설에 접근하지 않으며, 관련 업무를 수행 할 때만

병원의 데이터 처리시설을 사용하고, 이 시설 내 사적인 정보를 보관하지 않겠다.

5. 나는 승인 받지 않은 프로그램, 정보저장 및 처리장치를 병원 내에서 사용하지 않겠다.

6. 나는 병원 소유의 정보자산을 외부로 발신할 경우 통제절차를 준수할 것이며, 병원 통신

망을 통해 수/발신 되는 전자문서는 정보자산의 보안을 위하여 점검(발신통제)할 수 있음     을 알고 있다.

7. 나는 업무와 관련한 문서의 생성, 사용, 폐기 시 정보자산실명제를 준수하겠다.

8. 나에게 할당된 사용자 ID 및 패스워드를 타인과 공동사용 또는 누설하지 않겠다.

9. 나는 병원 보안규정 및 지침, 정책을 준수하겠다.

10. 나는 퇴직 시 병원 소유의 모든 정보자산을 반드시 반납하겠다.

상기 사항을 숙지하고 이를 성실히 준수할 것을 동의하며 서약서의 보안사항을 위반하였을 경우에는 의료법 등 관련법령에 이한 민·형사상의 책임 이외에도, 병원 내의 관련 규정에 따른 징계조치 등 어떠한 불이익도 감수할 것이며 손해에 대해 지체 없이 변상·복구할 것을 서약합니다.

2025년    월    일

업 체 명 :

대 표 자 :           (인)

국립교통재활병원장 귀하

[별첨10]

안전·보건 확보 의무 이행서약서

는 국립교통재활병원과 “국립교통재활병원 공동간병병실 간병업체선정”에 있어「산업안전보건법」,「중대재해 처벌 등에 관한 법률」등 관련법규에 따라 안전을 확보하기 위해 다음 사항을 이행할 것을 서약합니다.

서  약  내  용

1.  공동간병인 사업에 있어 종사자, 이용자, 그 밖의 사람의 안전을 확보하기 위해 계약업체의 안전·보건 등 관련법령상 의무사항을 빠짐없이 이행하겠습니다. 만약 의무사항을 이행하지 않아 중대재해가 발생할 경우 그에 따라 발생하는 법적, 불이익 조치에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.

2.  종사자, 이용자, 그 밖의 사람으로부터 유해·위험요인에 대해 신고 접수될 경우 보수·보강 등 신속하게 시설물 개선 조치를 하고, 관계 행정기관의 이행 명령에 따른 개선사항을 성실히 이행하겠습니다.

3.  안전보건관계법령상 관계자에 대한 정기적인 교육 실시 등으로 안전문화 정착에 대한 관계자의 인식 제고를 위해 노력하겠습니다.

위에서 명시한 내용을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약해지, 입찰참가 자격제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

2025년    월    일

서약자	상 호 :
	주 소 :
	대 표 자 :	(인)
국립교통재활병원장 귀하

[별첨11]

각    서

사 업 명 : 국립교통재활병원 공동간병병실 간병업체 운영 사업

당사는 위 건 심사서류 제출에 있어 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 다음 기재사항에 대해 해당사실이 없으며, 만약 부정한 방법 또는 허위로 제출한 사실이 발견된 때에는 선정 대상에서 제외 또는 취소, 계약의 해제 또는 해지 및 부정당업자 참가자격 제한조치 등 어떠한 제재 또는 처분을 받아도 하등의 이의를 제기치 않겠습니다.

- 다   음 -

최근 3년간 근로기준법 등 노동관련법령 및 최저임금법에 의한 과징금이상 처분을 받은 사실

최근 3년간 공정거래위원회로부터 불공정 하도급 거래행위로 과징금 부과처분을 받은 사실

최근 3년간 입찰 및 계약이행과정에서의 부정행위로 부정당업자 제재처분을 받은 사실

2025년    월    일

주    소 :

업 체 명 :

대 표 자 :              (인)

국립교통재활병원 귀하